據1藥才獵頭顧問了解，2000年國務院醫改辦出臺《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》指出，醫藥應“分開核算、分別管理、統一上交、合理返還”，為破除以藥養醫機制啟幕。

　　2009年“新醫改”則提出：推進醫藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制。此后，相關政策持續推進，“醫藥分開”逐步執行。

　　“十九大”報告則提出，要全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度。這意味著，醫藥分開將持續推進，醫藥零售渠道調整勢成必然。

　　當下，政策對處方外流的主要引導方向是零售藥店。如2016年醫改任務清單指出，禁止醫院限制處方外流，患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。

　　到今年的醫改任務清單，細節略有變化。擬試行零售藥店分級管理，鼓勵連鎖藥店發展，探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享。這意味著政策對于藥店如何承接處方外流有了更加明晰的方向，在處方來源、醫保支付方面予以了支持。

　　另外，去年末發布的“互聯網+人社”政策指出，人社部將開放社保卡支付結算接口，支持與各類社會支付渠道的應用集成。建設統一、開放的醫保結算接口，支持相關機構開展網上購藥等應用。這意味著醫藥電商也成為了處方外流的備選方案之一。

　　除了醫藥分開之外，公立醫院嚴控藥占比、零加成政策，以及流通整治也推動了處方加速向院外流轉。

　　從數據上看，2015年我國公立醫院總收入為2.08萬億元，藥占比為36.2%，遠高于發達國家水平。國務院醫改辦要求，2017年9月底，全國所有公立醫院取消藥品加成(中藥飲片除外)，同時2017年前四批200個試點城市公立醫院藥占比總體降到30%左右。嚴控藥占比之后，藥房將從醫院的利潤中心轉化為成本中心，推動醫院逐步將藥房剝離。

　　“兩票制+營改增+流通整治”下，藥品流通渠道被壓縮，流通過程更加透明，也在一定程度上限制了依附于藥品流通的利益輸送，為醫院讓渡處方藥銷售提供了契機。

　　另外應該注意的是，在破除以藥養醫的過程中，財政補貼和醫療服務價格調整起到了很大的作用。財政補貼在一定程度上為醫院疏解了零加成之后的資金壓力，醫療服務價格調整則解決了醫生收入的問題。

　　綜合來看，基于公立醫院綜合改革和流通整治，醫藥分開已經是大勢所趨，在配套政策和解決方案明晰之前，行業將在政策推動下進行緩慢適應和嘗試，為全面迎接醫藥分開探路。

　　零售藥店是處方外流最大受益者

　　在迎接處方外流的過程中，出現了諸多有益的嘗試，包括DTP藥房、藥房托管、零售藥店院邊店、互聯網+醫藥新零售模式、藥店+診所、院外處方流轉平臺等。以下我們將對其中一些典型案例進行分析。 

　　上海醫藥在華東、華北地區擁有40多家DTP藥房。11月15日，上海醫藥發布公告稱，預計將以5.57億美元收購康德樂在華業務，其中一塊重要的資產就是其DTP藥房。康德樂在華擁有30家DTP藥房，單店銷售額在2000萬元，是普通零售藥房的40倍，其年度營收在6-7億元左右。上海醫藥拿下康德樂之后，將成為國內擁有DTP藥房數量最多，DTP網絡覆蓋最廣的企業，后續發力空間巨大。

　　藥房托管，是指醫療機構通過契約形式，在藥房所有權不發生變化和國家對非營利性醫療機構的各項優惠政策不變的情況下，將藥品銷售活動交由有合法經營資格，較強經營管理能力，并能夠承擔相應風險的醫藥企業進行有償的經營和管理，明晰醫院藥房所有者、經營者之間的權利義務關系的一種藥品經營模式。

　　目前國內做藥房托管的企業以醫院為主導，醫藥流通企業承辦居多，包括暨南大學順德醫院與廣州醫藥的合作、武漢多家醫院與國控、金馬等公司的合作等。

　　由于未能完全破除醫院和托管藥房之間的利益關系，且存在托管費用過高等問題，目前托管藥房模式正遭遇尷尬境地，行業非議之聲不絕。

　　院邊店嚴格來說并非處方外流的承接方式，不過在處方外流的背景下，院邊店以其地理位置優勢將優先享受處方外流的紅利，開拓院邊店，亦成為了處方外流趨勢下的熱門投資方向。

　　互聯網+醫藥新零售主要指的是醫藥O2O模式，包括阿里健康O2O聯盟、京東到家、好藥師、叮當快藥、快方送藥等。一些生鮮外賣平臺也在切入醫藥健康市場，是重要的參與者。醫藥新零售滿足了患者便捷購藥、送藥到家的服務需求，但目前主要品類還是集中于非處方藥和健康產品，處方來源是重要的限制因素。

　　藥店+診所模式指的是在藥店內設診所，提供基礎醫療服務和慢病續方。中醫坐堂+藥店是此類模式的典型，原因在于中醫有廣泛的群眾基礎，是吸引客流的重要方式。在互聯網醫療發展起來之后，形成了遠程診療+藥店的模式，包括微醫藥診店、微問診等，其充分利用了醫療資源，為居民提供了輕問診和電子處方，目前正在各地推行開來。

　　院外處方流轉平臺是近年興起的一種新模式，其實現方式是第三方公司搭建平臺，為醫療機構和藥店提供信息化、患者管理、數據管理等服務。目前國內有微信、易復診、醫方達等公司在做此類項目，試點地區包括廣東、哈爾濱、廣西等。

　　綜合來看，零售藥店尤其是連鎖零售藥店是處方外流的最大獲益者。原因在于：零售藥店擁有非常好的業務基礎，能夠有序承接患者對藥品和藥事服務的需求；其次是國內零售藥店覆蓋率較高，可順勢成為居民購藥的首選；其三是在信息化工具、處方流轉平臺等助力下，零售藥店的競爭力正在得到加強，能夠為居民提供更多樣化、精準的醫藥和健康管理服務。

　　展望：2018年處方外流規模將至1600億

　　從全球經驗看，醫藥分家是必然趨勢。美國實行較為徹底的醫藥分家，約有60-70%的藥品通過非醫院渠道銷售(藥店、PBM郵購)；日本實行醫藥分家40余年，目前70%左右的處方藥在院外渠道銷售。美國和日本的經驗為我們測算國內處方外流規模提供了一定參考。

　　目前，我國藥品市場以城市公立醫院、縣級公立醫院為主，零售藥店為輔，其他渠道占比較少。據米內網數據，2016年我國藥品市場規模約1.5萬億，同比增長8.3%。醫院渠道合計占比77.4%，藥店渠道僅占藥品市場的22.2%，網上藥店僅占藥品市場0.3%。

　　如果藥品市場規模保持8-9%左右的增速，那么預計2018年藥品市場規模將至1.76萬億。若30%左右的藥品在院外渠道銷售，則意味著院外渠道將至5300億左右。扣除院外渠道的自然增長，處方外流的規模是1300億左右。

　　當然，也可由醫院藥占比下降的規模來計算處方外流的規模。據國家衛計委統計年鑒，2015年公立醫院總收入為20843億元，藥占比為36.2%。若公立醫院收入保持8-9%的年均增速，則2018年總收入將至2.66萬億左右，藥占比保持不變的情況下，藥品收入為9629億元，若藥占比控制到30%，則有約1650億的處方將流出。

　　以上計算表明，到2018年，處方外流將為院外市場帶去1300或1650億以上的增量。出于審慎考慮，將目標值調低，則2018年處方外流規模至少將至1000億以上。

　　以上分析了處方外流可能為院外市場帶來的增量，在具體落地的過程中，處方外流需邁過一系列門檻，包括：處方來源、患者意愿、醫保對接、服務能力、信息管理等問題。 

　　另外處方外流也將考驗相關方的服務能力、信息管理能力。如零售藥店，執業藥師的數量和服務水平很大程度上代表了其承接處方的能力，處方信息、患者信息的管理，對于信息化能力不強的企業也是一種挑戰。
 

　　在處方外流趨勢下，圍繞藥店的信息化水平提升、區域零售藥店的并購整合、醫藥新零售、B2B醫藥電商將出現投資機會。

　　風物長宜放眼量。我們認為，處方外流是大勢所趨，新特藥、慢病長期用藥將首先從醫療機構流出，零售院邊店、DTP藥店是主要受益方；在承接處方外流過程中，相關方應優化經營結構、培育服務能力，適應醫保控費和患者需求。處方外流，將培育醫藥零售的新藍海。1藥才獵頭顧問整理。